各乡镇（街道）公共事务管理办公室，城镇职工医保参保单位：

为切实推进共同富裕行动，完善多层次医疗保障体系，进一步减轻人民群众高额医疗费用负担，有效防范因病致贫返贫风险，经仁怀市第七届人民政府第186次常务会议研究同意，现将《仁怀市普惠型商业健康补充保险实施方案（试行）》印发给你们，请认真组织实施。

附件：《仁怀市普惠型商业健康补充保险实施方案（试行）》

仁怀市医疗保障局    

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附件

仁怀市普惠型商业健康补充保险实施方案

（试行）

根据《中华人民共和国保险法》《保险保障基金管理办法》，为深入贯彻《中共仁怀市委 仁怀市人民政府印发〈关于推动高质量发展加快促进共同富裕行动方案（2025—2027年）〉的通知》（仁发〔2025〕2号）要求，健全本市多层次医疗保障体系，进一步减轻人民群众高额医疗费用负担，有效防范因病致贫返贫风险，结合本市实际，特制定本实施方案。

一、项目名称

仁怀市普惠型商业健康补充保险。

二、基本原则

（一）政府主导，市场运作：政府负责顶层设计、政策制定、组织协调、监督管理与财政支持；通过公开招标或遴选方式确定承保的商业保险机构，由其负责产品设计、承保运营和理赔服务。

（二）普惠与精准结合：覆盖全市基本医疗保险参保人，重点向发生高额医疗费用、个人负担沉重的群体倾斜。

（三）保障基本与托底高额：在基本医保、大病保险、医疗救助基础上，聚焦个人负担的高额医疗费用进行补充保障。

（四）多方共担与可持续：建立政府、社会参与的筹资与责任分担机制，确保制度公平、稳健、可持续运行。

（五）便捷高效与信息驱动：优化服务流程，利用信息化手段实现精准识别、便捷结算。

三、保障对象

（一）仁怀市户籍，且在仁怀市参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员；

（二）在仁怀市参加城乡居民基本医疗保险的仁怀市内各类学校学生。

四、运作模式

（一）政府角色与职责。

1.政策制定与组织协调：市医疗保障局会同财政局制定实施方案、保障细则、招标方案、监督管理办法等。

2.保险机构遴选：按照政府采购相关要求，遴选具备资质、服务能力强、信誉良好的商业保险机构承办业务；签订合作协议，明确权责。

3.财政支持：普惠性补贴：由市财政预算安排资金（共同富裕基金），为符合条件的保障对象全额代缴保费并支付承办保险公司的运营费用及保险保障基金。

4.启动与宣传支持：提供必要的项目启动、信息系统对接、宣传推广等经费支持。

5.数据支持（合规前提下）：在确保数据安全和公民个人信息保护的前提下，协调推动医保结算数据在核保、理赔环节的必要共享，探索“一站式”结算。

（二）商业保险机构职责。

1.产品设计与精算：在政府指导框架下，设计科学、合理、符合普惠要求的保障方案（包括保障范围、免赔额、赔付比例、保额等），进行精准精算定价，确保可持续性。

2.承保运营与服务：负责保费收取、保单管理、咨询解答、理赔处理等全流程运营服务。建立高效、便捷的服务网络和线上平台。

3.理赔服务：提供便捷的理赔通道，优先推动与医保系统对接，探索本地定点医疗机构住院及门诊特定病种医疗费用的“一站式”即时结算。对零星报销案件，简化手续，限时办结。

4.运营费用：由市财政纳入年初预算安排。

5.结余分配：保费总额结余的部分，结转为下一年保费。

6.风险承担：按照“保本微利”原则自主经营、风险共担，设置以下风险分摊机制：

（1）赔付金额超出部分在保费的50%以内（含50%）的部分保险公司承担10%，市财政承担90%；

（2）赔付金额超出部分在保费的50%（不含50%）至100%（含100%）以内的部分保险公司承担20%，市财政承担80%；

（3）赔付金额超出部分在保费的100%以上（不含100%）的部分保险公司承担30%，市财政承担70%。

（三）保障内容：

1.保障范围：

住院及门诊慢特病高额个人负担费用。经“三重医保”（基本医保、大病保险或大额补助、医疗救助）报销后，个人负担的医疗费用超过年度免赔额的部分。

2.责任设计：

（1）免赔额（起付线）：设定年度累计免赔额，仁怀市辖区内医疗机构就医年度免赔额1万元，仁怀市外医疗机构就医年度免赔额1.5万元。以出院结算时间为准确认所属年度，免赔额以就医费用高的医疗机构所属区域为准，聚焦高额负担。

（2）赔付比例：对超过免赔额的部分，设定赔付比例为30%，赔付金额达到400元起予以赔付。

（3）年度最高赔付限额（封顶线）：设置年度最高赔付限额为30万元。

（4）倾斜政策：降低特殊困难群体年度累计免赔额（起付线），在普通人员的年度累计免赔额基础上降低5000元（即仁怀市辖区内医疗机构就医年度免赔额0.5万元，仁怀市外医疗机构就医年度免赔额1万元）。

（5）不予补偿的范围：①未经过基本医疗保险报销的；②应当从工伤保险基金中支付的；③应当由第三人负担的；④应当由公共卫生负担的；⑤在境外就医的；⑥美容美体、体育健身、养生保健消费、健康体检等项目。

 五、筹资与缴费

（一）筹资标准：坚持普惠性原则，将保费标准定为20元/人/年（按上年度户籍人口数计算）。

（二）缴费主体：参保人员的保费由政府共同富裕基金全额代缴。

 六、实施步骤

（一）启动准备阶段（2025年6月—11月）：成立领导小组和工作专班；完成征求意见、方案制定；按照政府采购相关要求，完成承办机构遴选，签订合作协议。

（二）宣传预热阶段（2025年11月—12月）：制作宣传材料，启动全方位、多层次的宣传预热。

（三）保障生效与运行服务阶段（2026年1月1日起）：保障责任正式生效。承办机构提供承保凭证，开通咨询理赔服务通道。

（四）常态化运行与监督管理阶段（持续进行）：承办机构按协议提供服务；工作专班进行日常监督、投诉处理和运行监测。

（五）年度评估与调整优化阶段（每年保障年度结束后）：进行全面评估（覆盖率、赔付率、可持续性等），根据评估结果，对保障方案、保费标准、筹资机制、服务流程等进行动态优化调整，并启动下一年度工作。

七、保障措施

（一）加强组织领导：成立由市政府分管领导任组长，市医保、财政、金融监管、民政、农业农村、卫健、大数据等部门负责人组成的领导小组，统筹推进项目实施。领导小组办公室设在市医疗保障局。

（二）明确部门职责：市医保局负责牵头抓总、政策制定、招标遴选、协调衔接；市财政局负责共同富裕基金保障与监管；市金融监管支局负责指导监督承办机构合规经营；市民政局、市农业农村局、市卫健局负责特殊困难群体身份认定与信息提供；市大数据局负责协调数据共享技术支撑。

（三）建立投诉举报渠道和处理机制。定期公开项目运行情况，接受社会监督和人大、政协监督。

八、预期效果

通过实施本方案，预期达到以下效果：

（一）有效减轻负担：显著降低参保群众特别是重特大疾病患者的高额医疗费用（尤其是自费部分）个人负担。

（二）完善保障体系：形成“基本医保、大病保险、医疗救助+商业补充保险”的多层次医疗保障体系，提升整体保障水平。

（三）提高抗风险能力：增强人民群众防范化解因病致贫返贫风险的能力。

（四）提升满意度：提高人民群众对医疗保障制度的满意度和获得感。

（五）促进社会和谐：体现政府民生关怀，促进社会公平与和谐稳定。

九、附则

    本方案自2026年1月1日起施行，根据运行评估情况适时修订。本方案由仁怀市医疗保障局负责解释。

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